Njursjukdom och graviditet

Vi har på senare år lärt oss mer om hur kronisk njursjukdom påverkar både den gravida kvinnan och fostret, och vi har byggt upp en erfarenhet från de fall som rapporterats inom vården och forskningen, säger Mårten Ståhl, specialistläkare inom njurmedicin på Karolinska universitetssjukhuset i Solna.
En anpassad dialys är en av de viktigaste faktorerna som påverkar utgången av graviditeten hos en njursjuk patient.
– Njurfunktionens utveckling måste följas mycket noga. För vanliga njurpatienter brukar dialys påbörjas när GFR ligger på 5-10ml/min, men vid en graviditet startas dialysbehandlingen något tidigare. Behandlingen bör också ske oftare än normalt, upp till sex gånger i veckan. Det minskar påfrestningen och risken för komplikationer för kvinnan och fostret, säger Mårten Ståhl.

Mer frekvent dialysbehandling ökar också möjligheterna att upptäcka eventuella avvikelser i tid. I de allra flesta fall tillämpas bloddialys. Peritonealdialys (påsdialys) förekommer nästan aldrig, bland annat beroende på att påsen kan vara svår att hantera med en växande mage.
En stor del av de fall som rapporterats gäller kvinnor med kronisk njursjukdom där njurfunktionen försämras under graviditeten. Men det finns också enstaka fall där njursjuka kvinnor, som redan behandlas med dialys, blivit gravida och lyckats fullfölja sin graviditet under fortsatt dialysbehandling. Det senare fallet innebär en mycket stor påfrestning för både kvinnan och fostret, påpekar Mårten Ståhl.

– Statistiken är bristfällig, men under de senaste tolv åren har vi haft tio gravida kvinnor i dialysbehandling. Trenden är positiv och det beror på många olika faktorer. Förutom dialys har blodtryckskontroll, anemibehandling och nära samarbete med obstetriker (förlossningsläkare/reds anm) visat sig vara viktigt för utgången.
Rätt blodtrycksnivå kan vara avgörande för den gravida kvinnan och utvecklingen av fostret.
– Ett värde på 140/90 är målet för den havande kvinnan. Men det är även viktigt att undvika blodtrycksfall. Intensiv dialysbehandling kan göra det lättare att behandla blodtrycksproblem, säger Mårten Ståhl.
Anemibehandling (mot blodbrist/reds anm) med erytropoetin (EPO), ofta i högre doser än vanligt, är viktigt för att undvika för låga blodvärden som i sin tur kan ha en negativ inverkan på fostret.
Risken för havandeskapsförgiftning är förhöjd hos kvinnor med kronisk njursvikt. Det kan också vara svårare att ställa diagnosen hos njursjuka. Ett tätt samarbete med obstetriker och tät ultraljudsuppföljning i senare delen av graviditeten är här nödvändigt.

Hur påverkas då fostret av kvinnans njursjukdom?
– Gravida kvinnor i dialys blir ofta förlösta i förtid med kejsarsnitt, vilket kan öka risken för komplikationer. Inte sällan krävs neonatalvård en period. Risken för missbildningar är något högre jämfört med normalbefolkningen, men inte dramatiskt ökad. Men vården förbättras och antalet överlevande och friska barn till njursjuka ökar, säger Mårten Ståhl.
Fostret kan också påverkas av läkemedel. Blodtrycksbehandlingen bör till exempel anpassas vid en graviditet. En del immunsuppressiva läkemedel, som förskrivs till njurtransplanterade personer, anses också kunna ha en inverkan på fostret. Det kan även gälla män, vars spermier kan påverkas av vissa immunhämmande mediciner. Forskningen på det området visar dock på motstridiga resultat.

Överhuvudtaget är underlaget för forskningen kring graviditet och njursjukdomar för magert för att det ska kunna genomföras meningsfulla studier, anser Mårten Ståhl. Den mest avancerade forskningen bedrivs i USA och Kanada. I Sverige arbetar man idag inom njurmedicin med att samla erfarenheter från olika fall och ett av målen är att upprätta ett bättre njurregister.
Även om erfarenheterna fört utvecklingen framåt både inom nefrologin och obstetriken, kan det vara en stor utmaning för en njursjuk kvinna att fullfölja en graviditet, påpekar Mårten Ståhl.
– Dialys sex dagar i veckan innebär en stor påfrestning för kroppen och risker för både den gravida kvinnan och fostret. Dessutom kräver behandlingen mycket av sjukvårdens resurser. Men det är högst förståeligt om man trots allt väljer att försöka ta sig igenom svårigheterna. Särskilt om man hunnit bli litet äldre som barnaföderska och kanske inte har något barn tidigare, säger han.

Text: Gunilla Dahlqvist

Ur Njurfunk 3 2019. Läs hela tidningen här >